3. AEDL  Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten

Blutdruck und Puls bei den ATL´s nicht extra erfasst

7.  ATL Atmen

6.   ATL Körpertemperatur regulieren 

 

Vitalzeichen zeigen die Lebendigkeit eines Lebewesens an. Vitalzeichen leiten sich von dem lateinischen Wort vitalis = zum Leben gehörend ab. Das Fehlen eines Vitalzeichens bedeutet nicht zwangweise den Tod des Individuums. Zu den Vitalzeichen gehören außer Atmung, Kreislauf, Temperatur auch das Bewusstsein im Sinne des Wachseins dazu.

Eine Vitalzeichenkontrolle ist die Überprüfung lebenswichtiger Körperfunktionen, die Vitalfunktionen. Die festgestellten Messwerte wie Blutdruck, Puls etc bezeichnet man als Vitalwerte.

 

Vitalzeichen: Übersicht

Atmung Das Atmen Atemformen
Atemgeräusche Atemgeruch Husten
Hustenarten Hustengeräusche Sputum
     
Körpertemperatur Fieber Fiebertypen
Temperaturen bei rektaler Messung Pflege bei Fieber
Wadenwickel (bei hohem Fieber) Fiebermessen
     
Blutdruck Blutdruck messen Beobachtung RR
     
Puls Pulsfrequenz Pulsarten
Pulsrhythmus Puls messen  
     
Blutzucker Blutzucker messen  
     
Bewusstsein    

 

 

Atmung

Atmen ist lebenswichtig. Der Organismus wird mit Sauerstoff versorgt und Kohlendioxid entsorgt. Damit werden alle lebenswichtigen Funktionen aufrechterhalten. In besonderem Zusammenhang stehen zur Sauerstoffversorgung Atmung und Herz-, Kreislauftätigkeit. Bei einer gesteigerten Herzaktivität beschleunigt gleichzeitig die Atmung, um den erhöhten Sauerstoffbedarf erfüllen zu können.

 

Einflussfaktoren auf die Atmung:

 

Das Atmen

Im alltäglichen Sprachgebrauch wird der Zusammenhang zwischen Atmung und Gefühlsleben deutlich:

 Frei atmen
 Atemberaubend schön
 Ruhig bleiben und durchatmen!
 Halt doch mal die Luft an!
 Das raubt mir die Luft zum atmen!

 

Einfluss der Atmung auf das allgemeine Wohlbefinden:

 Atemübungen
 Atemtraining
 Autogenes Training
 Yoga
 Entspannungsübungen

(Die Atmung wird bewusst beobachtet und eingesetzt)

 

Bewusstes Atmen:

 Abbau von Stressreaktionen
 Leistungssteigernd
 Erhöhung der Konzentration

(Brustatmung für Aktivität, Bauchatmung zur Entspannung).

 

Störungen der Atmung:

 Lösen Gefühle wie Angst und Beklemmung aus.
 Atemnot wird als existentielle Bedrohung empfunden

 

Atemfrequenz:

Ruheatmung erwachsener Mensch: 16 - 20 Atemzüge pro Minute

 

Atemformen

Eupnoe (normale Atmung)

  • Rhythmisch, gleichmäßig tief, ruhig, geräuschlos (Verhältnis 1:4 zum Puls)

Schonatmung

  • Oberflächlich, beschleunigt (z.B. Pleuritis, Rippenverletzung)

Kussmaulsche Atmung

  • Langsam, vertieft (z.B. Intoxikationen, diabetisches Koma)

Cheyne-Stokes-Atmung

  • An-, abschwellend mit langen Pausen (z.B. Urämie, Apoplexie, Herzerkrankungen)

Biotatmung

  • Kräftig, tief, stoßweise Atmung, lange Pausen, Atemzentrum kein CO2-reiz. (z.B. Hirnschädigung)

Schnappatmung

  • Einzeln, kurz, unregelmäßig, schnappend (Schädigung Atemzentrum,  Frühgeburten, kurz vor Tod)

Nasenflügelatmung

  • Bei Inspiration weitgestellt, um möglichst viel Luft aufnehmen zu können. (z.B. Atemnotzustände, bakterielle Pneumonien, extrem Säuglinge)

Dyspnoe (Atemnot)

  • Schwere Atmung, Gefühl, nicht genug Luft zu bekommen (Leitsymptom von Erkrankungen des Atmungssystems)

 

Schweregrade

  1. Grad: Atemnot bei großen körperlichen Anstrengungen
  2. Grad: Atemnot schon bei geringer körperlicher Anstrengung
  3. Grad: Atemnot bei geringen körperlichen Anstrengungen
  4. Grad: Atemnot auch in Ruhe (Ruhedyspnoe)


Betroffene mit schwerer Dyspnoe sitzen mit aufgerissenen Augen und Gesichtsausdruck voller Todesangst im Bett und ringen nach Luft.

 

Apnoe (Atemstillstand)

  • Bewusstlosigkeit
  • Pupillen beidseits erweitert
  • Haut zyanotisch
  • Haut fahl-blass
  • keine Bewegung des Brustkorbs, aus Nase oder Mund (Spiegel)


Primäre Apnoe = nach 3 - 5 Minuten Herzstillstand
Sekundäre Apnoe = 1 - 2 Minuten zuvor Herzstillstand

 

Atemgeräusche

  Stridor (pfeifendes, langgezogenes Atemgeräusch)

Verengung oder Verlegung der Atemwege

  Rasselgeräusche

Trockene Rasselgeräusche (Brummen): z.B. Asthma, chronische Bronchitis
Feuchte Rasselgeräusche: z.B. Lungenödem

  Singultus (Schluckauf)

Plötzliche unwillkürliche Kontraktion des Zwechfells bei gleichzeitigem Verschluss der Stimmritze

  Schnarchen

Durch Flattern des erschlafften Gaumensegels und / oder durch Zurücksinken der Zunge. Folgen: Sauerstoffunterversorgung, Hypertonie (Bluthochdruck), Schlafapnoe, Schlafstörungen, Konzentrationsschwäche, ständige Müdigkeit, Sekundenschlaf am Tag

 

Atemgeruch

  Übler Mundgeruch: mangelnde Mund-, Zahnhygiene, Erkrankungen Mundhöhle

  Ammoniakgeruch: Beeinträchtigungen der Leber, Blutungen Speiseröhre

  Eitergeruch: bakterielle Infektionen (Mandelentzündung, eitrige Bronchitis)

  Fäulnisgeruch: weist auf Zerfallprozess in den Atemwegen (Bronchialkarzinom)

  Azetongeruch: Koma, tagelanger Hungerzustand

  Uringeruch: Endstadium bei Nierenversagen

 

Husten

  • Physiologischer Abwehrmechanismus
  • Plötzliches Ausstoßen von Atemluft durch den Mund
  • Schutzreflex: willkürlich oder reflexartig (auch Räuspern, Hüsteln)

Hustenreflex ist ein Schutzreflex. Entfernung von Bronchialsekreten (Sputum), Fremdkörpern und schädlichen Gasen oder Partikeln.

 

Beobachtung

  • Häufigkeit
  • Dauer
  • Auswurf (Sputum) - Menge, Farbe, Konsistenz, Beimengungen
  • Begleitsymptome wie Schmerzen
  • Atemnot


Hustenarten

   Trockener Husten (ohne Sekretentleerung)

Reizgase, Kehlkopferkrankungen, Rippenfellentzündung, Fremdkörper, Beginn Bronchitis, akute Linksherzinsuffizienz, Ca, Keuchhusten

   Produktiver Husten (mit Sekretentleerung)

Absonderungen der Atemschleimhäute, Zellen, Staub, etc

   Akuter Husten

Z.B. bei Aspiration, akuter Bronchitis oder Lungenentzündung

   Chronischer Husten

Z.B. Raucherhusten, TBC oder Bronchialkarzinom

 

Hustengeräusche

  • Circa 50 stakkatoartige Hustenstöße: Keuchhusten
  • Bitonal (metallisch, pfeifend, krächzend): Kompression der Bronchien, Aspiration
  • Kupiert (abgeschnitten): Schmerzvermeidung (Erkrankungen Bauch-, Brustraum)
  • Aphonisch (klanglos, heiser): Erkrankungen der Stimmbänder, Nervenlähmung
  • Bellend, rauh, kratzig: Krupp (entzündliche Kehlkopfenge), Pseudokrupp, Diphterie

 

Sputum

  • Schleimig, durchscheinend, fadenziehend: leichte Infektionen
  • Zäh, schleimig: Keuchhusten
  • Zäh, fadenziehend, glasig: Asthma bronchiale
  • Eitrig, gelblich oder grünlich: Entzündungen Trachea, Bronchien, Lunge
  • Schleimig-eitrig, reichlich: Bronchiektasen (Erweiterung von Bronchien)
  • Dünnflüssig, schaumig, hellrot: Lungenödem
  • Blutig: Geschwüre, Ca, Lungenerkrankung, Fremdkörperaspiration
  • Rostbraun: Lungenerkrankung
  • Fader-süßlicher Geruch: z.B. bakterielle Zersetzungsprozesse
  • Eitergeruch, übelriechend: Zersetzungsprozesse Lungengewebe

 

Ach ja .......:

 

Körpertemperatur

Menschliches Leben braucht Wärme. Das Temperaturempfinden hat für den Menschen eine große Bedeutung. Körperliche, seelische und soziale Aspekte stehen im Zusammenhang mit dem Empfinden und Wahrnehmen von Kälte und Wärme und der Temperaturregulation. Es ist eine lebenswichtige Vorraussetzung, dass die Körperkerntemperatur von ca. 37°C relativ konstant gehalten werden kann.

 

Einflussfaktoren auf die Körpertemperatur:

Die Körpertemperatur wird durch das Gehirn (Hypothalamus) reguliert. Bei alten Menschen kann die Regulationsfähigkeit nachlassen. Die Regulationsfähigkeit kann auch bei jungen Menschen krankheitsbedingt gestört sein. Alte Menschen oder Menschen mit Behinderung haben häufig ein vermindertes Temperaturempfinden. Es besteht immer die Gefahr einer leichten Unterkühlung, die oft nicht bemerkt wird. Das heißt, die Körperkerntemperatur kühlt auf unter 35,5 Grad ab. Regelmäßige Temperaturkontrollen und das Achten auf angemessene Kleidung sind daher wichtig.

 

 

Fieber

 

 
 
Typischer Verlauf von Fieber. Die grüne Linie zeigt den Sollwert, die rote die tatsächliche Kerntemperatur.
 
 
Fiebertypen
 

   Kontinuierliches Fieber: Temperatur gleichbleibend hoch, Schwankung 1°C, z. B. bei Typhus abdominalis, Viruspneumonien

   Remittierendes Fieber: Temperatur abends höher als morgens, Schwankung unter 1,5°C, z. B. bei Tbc, Sepsis

   Intermittierendes Fieber: Wechsel von hohen Temperaturen mit fieberfreien Intervallen, Schwankung über 1,5°C, z. B. bei Sepsis, Brustfellentzündung

   Rekurrierendes Fieber: Fieberschübe über mehrere Tage im Wechsel mit zwei bis fünfzehntägigen fieberfreien Intervallen, z. B. bei Malaria, Borreliose

   Undulierendes Fieber: Langsamer Fieberanstieg, hohes Fieber über einige Tage, Fieberrückgang, mehrere Tage fieberfreies Intervall, dann Wiederholung, z. B. bei Tumoren,  Carcinom

   Biphasisches Fieber: Fieber verläuft in zwei Phasen, erste Phase relativ kurz mit mäßig bis hohem Fieber, fieberfreies Intervall, dann Fieber wie in der ersten Phase, aber länger andauernd, z. B. bei Masern, Hepatitis

 
 
 
Temperaturen bei rektaler Messung:
 
36,3°C - 37,4°C Normaltemperatur
37,5°C - 38,0°C Subfebrile Temperatur
38,1°C - 38,5°C Leichtes Fieber
38,6°C - 39,0°C Mäßiges Fieber
39,1°C - 39,9°C Hohes Fieber
40,0°C - 42,0°C Sehr hohes Fieber
 
ab 42,6°C Tod
 
Unter 36,3°C Untertemperatur
Unter 29,0°C kritisch
Unter 25,0°C Tod
 
Das sind Richtwerte. Es gibt Menschen, deren "Normaltemperatur" abweicht. Das muss dann berücksichtigt werden. 
 

 

Pflege bei Fieber

Fieber ist keine Krankheit, sondern ein Symptom.

 

1. Phase Fieberanstieg:

  • Geht oft einher mit Kältezittern oder Schüttelfrost
  • Zufuhr von Wärme
  • Wärmeverluste vermeiden
  • Patienten zudecken
  • Hilfsmittel wie Wärmflasche oder Heizkissen
  • Heiße Getränke reichen


Ende des Fieberanstiegs:

  • Wärmequellen entfernen
  • Nur leicht zudecken


2. Phase Fieberhöhe:

  • Regelmäßige RR- und Pulskontrolle
  • Beobachtung der Atmung
  • Bilanzierung
  • Flüssigkeitsverluste ausgleichen
  • Leicht verdauliche Kost
  • Beobachtung des Stuhlgangs (Obstipationsgefahr)
  • Ruhe, Zimmer eventuell abdunkeln
  • Prophylaxen durchführen
    • Dekubitusgefahr durch Immobilität und Schwitzen
    • Obstipationsgefahr durch Flüssigkeitsverlust und  Immobilität
    • Pneumoniegefahr durch Abwehrschwäche,  Flüssigkeitsverlust und  Immobilität
    • Thrombosegefahr durch Flüssigkeitsverlust und  Immobilität

Mäßiges Fieber sollte nicht gesenkt werden, weil die körpereigenen Abwehrmechanismen bei erhöhter Körpertemperatur besser funktionieren, außer bei Risikopatienten (Kleinkinder mit Neigung zu Fieberkrämpfen und Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz).

 

3. Phase Fieberabfall:

Intensive Vitalzeichenkontrolle

  • langsamer Temperaturabfall wird meist gut vertragen
  • rascher Temperaturabfall in wenigen Stunden ist gefährlich
    • massive Schweißausbrüche
    • extreme Kreislaufbelastung
      • Kollapsgefahr
      • Gefahr des Schocks

   Viel Ruhe (große Erschöpfungszustände)

   Bei starkem Schwitzen häufiges Wechseln der Bettwäsche

   Häufiges Wechseln der Kleidung

   Häufige "Frotteewäsche" (trockene Abreibung mit Frotteesocken oder Waschhandschuh)

   Prophylaxen sorgfältig durchführen

 

Wadenwickel (bei hohem Fieber)

Material:

  • Wasserfeste Unterlage
  • 1 Stecklaken
  • 2 Handtücher

Eine Schüssel mit kühlem Wasser (30°C bis 35°C, kein Eis: zu kaltes Wasser könnte dazu führen, dass die Hautgefäße eng gestellt werden und somit eine Wärmeabgabe be- oder verhindert wird; keine alkoholischen Zusätze: trocknet die Haut aus).

Durchführung:

  • Bettdecke bis zu den Knieen hochschlagen
  • Wasserfeste Unterlage und Stecklaken unter die Beine legen
  • Handtuchbreite anpassen: Knöchel bis Knie
  • Handtücher benässen und auswringen
  • Handtücher faltenfrei und locker, nicht zu locker, anbringen
  • Höchstens mit Laken zudecken, um Verdunstung zu ermöglichen
  • Wadenwickel nach 10 bis 15 Minuten erneuern, da er sich aufheizt
  • Vorgang maximal 3x bis 4xwiederholen
  • Temperatursenkung maximal um 1,0°C bis 1,5°C (Kreislaufbelastung)

Weitere Maßnahmen:

  • Kühle, nicht eiskalte Getränke
  • Tees, Säfte, Speisen mit fiebersenkender Wirkung
  • Fiebersenkende Heilkräuter: Zitrone, Zimmerknoblauch, Kamille, Englische Wasserminze, Pfefferminze, Einjähriger Beifuß, Buchenrinde, Orange, Lindenblüten, Melisse
  • Leichte Decke und Bekleidung
  • Raumtemperatur auf 17°C bis 19°C absenken
  • Zimmer gut lüften, Zugluft vermeiden

Fiebersenkende Körperwaschungen:

  • Wasser ca 10°C unter Körpertemperatur
  • Zusatz z. B. 1 l Pfefferminztee auf 5 l Wasser
  • gut ausgewrungenen Waschlappen
  • Waschen gegen den Haarwuchs
  • Feuchtigkeit kurz trocknen lassen
  • Mit leichter Decke oder Laken abdecken
  • Füße warm halten (Socken)
  • Vor Zugluft schützen

Wärmeentzug belastet den Kreislauf! 

RR-, Puls, Temperaturkontrollen, Beobachtung der Atmung und Haut

Hat der Klient Kreislaufstörungen oder beginnt zu frieren, sofort alle physikalischen Maßnahmen abbrechen !

 

Fiebermessen

Vor dem Messen 30 Minuten vorher keine Wärme- oder Kälteanwendungen.
Aufregung oder Anstrengung verfälschen die Messergebnisse.
Messungen am besten bei liegendem Klienten durchführen.
Funktion des Thermometers überprüfen.
Messergebnisse sofort dokumentieren.
Bei starken Abweichungen Arzt informieren.

Rektale Messung

  •  normal sind Werte von 36,5 - 37,4°C
  •  Schutzhülle
  •  Bauchlage oder Seitenlage
  •  Thermometer anfeuchten und unter drehender Bewegung einführen
  •  bei unruhigen oder verwirrten Menschen Thermometer festhalten
  •  Messzeit: etwa 3-5 Minuten
  •  kontraindiziert nach Operationen im rektalen Bereich oder starker Blutungsneigung

Axillare Messung

  •  normal sind Werte von 36,0 - 36,9°C
  •  unter die trockene Achselhöhle
  •  Arm dicht am Oberkörper halten
  •  ungeeignet, wenn Bewohner nicht kooperativ ist
  •  Messzeit etwa 8-10 Minuten
  •  liefert relativ ungenaue Werte

Orale Messung

  •  0,3 - 0,5°C unter der rektalen Temperatur, ca. 36,1 - 37,1°C
  •  Spezialthermometer
  •  Übergang vom Zungengrund zum Mundboden neben Zungenbündchen
  •  Lippen geschlossen halten
  •  vor der Messung 15 Minuten keine heißen oder eisgekühlten Getränke
  •  Spezialthermometer 7-9 Min., elektronisch weniger als 1 Minute

Messung im äußeren Gehörgang

  •  0,3 - 0,5°C unter der rektalen Temperatur, ca. 36,1 - 37,1°C
  •  Infrarotthermometer
  •  Einführung in den Gehörgang, Position der Spitze beeinflusst Messvorgang
  •  Ohrenschmalz kann zu ungenauen Messergebnissen führen
  •  wenige Sekunden

 

Alte Thermometer: zur Temperaturablesung waagerecht halten. Quecksilberfaden durch leichtes, ruckartiges Schütteln herunterschlagen.

 

Vorsicht!

Quecksilber ist ein hochgiftiges Schwermetall!

Es verdunstet bereits bei Raumtemperatur und

setzt dabei seine toxischen Dämpfe frei!

  Zerbricht ein Quecksilberthermometer:

  • Quecksilberkügelchen nicht anfassen
  • Mit einer Quecksilberzange aufnehmen (notfalls Handfeger, aber dann nach Gebrauch kontrollieren auf Rückstände)
  • Quecksilberkügelchen  in ein luftdichtes Gefäß geben und zur Apotheke bringen
  • Nicht über normalen Müll oder Abwasser entsorgen


Seit dem 3.4.2009 ist der Vertrieb von neuen quecksilberhaltigen Fieberthermometern, Barometern und Blutdruckmessgeräten innerhalb der EU verboten! Aber es gibt noch jede Menge Altgeräte.

 

 

Blutdruck

Kraft, die das Blut auf die Gefäßwand der Arterien und Venen ausübt.

Wird meist in der konventionellen Einheit Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) gemessen. Maschinelle Messungen benutzen auch die Einheit Kilopascal (kPa). 7,5 mmHg entspricht 1 kPa.

Systolischer Blutdruck: Der maximale Druck im Gefäß (Spitzendruck). Entsteht während der Herzkammersystole. Anspannungsphase

Diastolischer Blutdruck: Der minimale Druck im Gefäß während der Herzkammerdiastole, Maß für die Dauerbelastung der Gefäßwände. Entspannungsphase

Blutdruckamplitude: Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck. Bei einem Blutdruck von 120/80 mmHg beträgt die Amplitude 40 mmHg.

Die Normalwerte sind altersabhängig.

Physiologisch sind:

  • Neugeborene 70/30 mmHg
  • Säuglinge 85/60 mmHg
  • Kinder (bis 10 Jahre) 90/60 mmHg
  • Erwachsene 120/80 mmHg
  • Ältere Menschen 140/90 mmHg

Die Normalwerte sind altersabhängig. Die Werte sind nicht immer gleichbleibend hoch oder niedrig. Sie unterliegen natürlichen Schwankungen. So steigt beispielsweise der Blutdruck bei Anstrengung oder Aufre­gung an, bei Müdigkeit oder im Schlaf hat der Mensch dagegen einen niedrigeren Blutdruck.

Veränderungen des Blutdrucks können pathologische Ursachen haben.

Hypertonie = dauerhafte Blutdruckerhöhung von über 160/90 mmHg. (Unterschiedliche Ursachen wie Gefäß- oder Nierenerkrankungen.)

Hypotonie = dauerhaft niedriger Blutdruck unter 105/60 mmHg. Patient leidet an Beschwerden durch Minderdurchblutung der Organe. (Mögliche Ursachen Blutverlust, Schock, Herzinsuffizienz, etc.)

 

Blutdruck messen

Es gibt zwei Messmethoden, um den Blutdruck zu bestimmen:

  • Die indirekte, unblutige Blutdruckmessung, die auf den italienischen Kinderarzt Riva- Rocci zurückzuführen ist. (RR)
  • Die direkte, blutige Blutdruckmessung über eine Drucksonde direkt im Blut

Gemessen wird der Blutdruck üblicherweise nach Riva-Rocci. Scipione Riva-Rocci, geboren am 7.8.1863 in Almese, gestorben 15.3.1937 in Rapallo, war ein italienischer Arzt. 1896 wurde auf einem italienischen Kongress ein einfach anzuwendendes Verfahren zur Blutdruckbestimmung vorgestellt, das Riva-Rocci als Erster beschrieb.

Mit einer pneumatischen Armmanschette für ein Quecksilber-Blutdruckmessgerät, dass die Weichteile und Arterien des Oberarmes gleichmäßig komprimierte, konnte einfach indirekt unblutig der systolische Blutdruck gemessen werden. Diese Form der Blutdruckbestimmung wurde rasch Standard in der ärztlichen Diagnostik.

Es werden zwei Werte ermittelt. Der erste Wert ist der systolisch arterielle Druck (der Druck im Herzen, wenn sich der Herzmuskel maximal zusammenzieht). Der zweite Wert ist der diastolisch arterielle Druck (der arterielle Druck bei Entspannung des Herzmuskels).

Benötigte Materialien zum Blutdruckmessen

  • Geeichte Blutdruckmanschette
  • Manometer zum Ablesen des Blutdrucks
  • Stethoskop


Blutdruckmessung:

  • Durch Aufpumpen der Oberarmmanschette wird der Blutstrom in der Arterie brachialis unterbrochen. Der Manschettendruck muss höher sein als der systolische Blutdruck. Über das Stethoskop in der Ellenbeuge sind keine Strömungsgeräusche (Korotkow-Töne) mehr zu hören.
  • Manschettenventil langsam (nicht zu langsam) öffnen. Die Luft entweicht, die Korotkow-Töne sind hörbar.
  • Sinkt der Manschettendruck unter den diastolischen Druck, sind die Korotkow-Töne nicht mehr hörbar.

Bei der Messung muss beachtet werden:

  • 15 Minuten vor der Messung ruhen
  • Messung immer unter gleichen Bedingungen (immer im Liegen, Sitzen oder Stehen, am gleichen Arm,  möglichst zur gleichen Tageszeit)
  • Oberarm in Herzhöhe platzieren
  • Beengende Kleidung am Arm entfernen
  • Manschette luftleer und straff am Oberarm etwa 2-3 cm oberhalb der Ellenbeuge anlegen
  • Schläuche nicht in der Ellenbeuge platzieren
  • Ventil schließen
  • Oliven des Stethoskops nicht in die Gehörgänge drücken, locker ins Ohr stecken
  • Membran des Stethoskops locker in der Ellenbeuge auflegen
  • Manschette füllenüber arteriellen Blutdruck
  • Vorsichtiges Ablassen der Luft aus der Manschette
  • Druckwert des ersten Klopftones am Manometer ablesen
  • Druckwert des letzten Klopftones am Manometer ablesen
  • Restluft aus der Manschette entfernen
  • Manschette und Stethoskop vorschriftmäßig desinfizieren
Keine Messung am Arm mit Lymphödem, Parese oder Plegie, bei venösen oder arteriellen Gefäßzugängen, Shunt oder nach Brustamputation


Palpatorische Methode

Anfangs kann man durch fehlende Übung die Strömungsgeräusche schlecht hören

  • Puls tasten
  • Manschette aufpumpen, bis Puls nicht mehr fühlbar ist
  • Langsam Manschettendruck ablassen, bis Puls wieder tastbar ist
  • Beim ersten tastbaren Puls erhält man den systolischen Blutdruck
  • Der diastolische Blutdruck kann mit dieser Methode nicht bestimmt werden


Es gibt außerdem Messgeräte, z.B. für die Selbstmessung und die Langzeitblutdruckmessung. Bei der Langzeitblutdruckmessung wird regelmäßig nach vorher festgelegten Zeiträumen der Blutdruck automatisch gemessen. Bei Geräten für die Selbstkontrolle muss der Patient die Manschette anlegen und das Gerät einschalten. Der Messvorgang wird vom Gerät übernommen. Der systolische und diastolische Blutdruck wird digital angezeigt.

 

Fehlerquellen:

  • Gerät defekt, nicht geeicht
  • Luft zu langsam oder zu schnell abgelassen
  • Manschette ungenügend aufgepumpt
  • beengende Kleidung am Oberarm
  • Manschette zu locker angelegt
  • Manschettenbreite passt nicht zum Armdurchmesser
  • Arm über Herzhöhe gelagert
  • keine Rückenunterstützung
  • zu lange Stauung
  • Geräuschkulisse
  • Ruhephase nicht beachtet (Stress, Weißkitteleffekt)
  • Messung in ungeeigneten Räumen (Kälte, Zugluft)
  • akuter Stuhl- oder Harndrang
  • sprechen
  • überkreuzte Beine

 

Beobachtung und Dokumentation des Blutdrucks

Psychische Einflüsse können den systolischen Blutdruck bei der Untersuchung um bis zu 40 mmHg ansteigen lassen („Weißkittel-Hochdruck").

Blutdruckkontrollen werden ärztlich angeordnet. Die Pflegenden messen von sich aus auch ohne ausdrückliche ärztliche Anordnung den Blutdruck bei:

  • Neu aufgenommenen Patienten
  • Patienten mit Herz- und Kreislauferkrankungen
  • Nach Operationen
  • Vor der Mobilisation
  • Hypertonie und Hypotonie
  • Gabe von Medikamenten. die (als Haupt- oder Nebenwirkung) den Blutdruck verändern
  • Starken Blutdruckschwankungen
  • Nach Unfällen, Blut- und Flüssigkeitsverlusten, Schock

Wird der Blutdruck zum ersten Mal gemessen, so geschieht dies an beiden Armen. Beispielsweise ist bei Patienten mit einer Verengung der A. subclavia (Unterschlüsselbeinarterie) eine Druckdifferenz von mehr als 20 mmHg zwischen rechtem und linkem Arm möglich. Weicht der Blutdruck vom Richtwert oder dem zu erwartenden Wert ab, muss nachgemessen werden. Bei wiederholt pathologischen Befunden informiert die Pflegeperson sofort den Arzt.

 

Direkt nach dem Messen muss der Wert in die Dokumentation eingetragen werden.

 

Puls

   Wichtige Informationen über aktuelle Herz- und Kreislaufsituation

   Pulsveränderungen deuten auf akute oder chronische Störungen hin

   Diagnostik von Herzkrankheiten

   Erster Hinweis auf lebensbedrohliche Komplikationen (z.B. Blutverlust)

 

Die Pulsfrequenz

(Eine Frequenz ist die Häufigkeit eines Vorganges in einer bestimmten Zeiteinheit.)

   Zahl der Pulsschläge pro Minute

   außer beim Pulsdefizit mit der Herzfrequenz übereinstimmend

Die Pulsfrequenz ist abhängig von

   Alter

   Geschlecht

 

Normalwerte der Pulsfrequenz (Nur die wichtigsten)

  • Neugeborene  ca. 140/min
  • Kindergartenkind    ca. 100/min
  • Jugendlicher   ca. 85/min
  • Erwachsene ca. 60 - 80/min

 

Unterschiedliche Pulsarten

Pulsqualität

   Füllung des Blugefäßes (kleiner, großer Puls)
   Härte der Pulswelle (Widerstand gegen den Druck)

 

Harter Puls

> Puls lässt sich nur schwer oder gar nicht unterdrücken
> Ursachen: z.B. Bluthochdruck, Druckerhöhung im Gehirn

Druckpuls

 > Puls ist hart, Blutgefäß gefüllt, Schlagfolge stark verlangsamt
 > Ursache meist eine Druckerhöhung im Gehirn

Weicher Puls

 > Puls ist leicht zu unterdrücken.
 > Ursachen: z.B. erniedrigter Blutdruck, Fieber, Herzinsuffizienz

Fadenförmiger Puls

> Kleiner, weicher, schneller Puls

> Ursachen: z.B. Blutverlust, Schock, bedrohliche Kreislaufsituationen

Drahtpuls

> sehr harter Puls
> Ursachen: z.B. nephrogener (nephrogen = durch die Niere entstanden, von der Niere ausgehend) Hochdruck oder bei der Eklampsie (Eklampsie = plötzliche, schwere Erkrankung meist im letzten Drittel der Schwangerschaft)

 

Pulsrhythmus

   Normalerweise ist der Herz- und Pulsrhythmus regelmäßig.
    Die Pulswellen erfolgen in gleichmäßigen Abständen.
    Bestimmt wird der Rhytmus durch den Sinusknoten.

 

Pulsarrhythmie

 > Unregelmäßigkeiten bei Jugendlichen entwicklungsbedingt
 > Herzkrankheiten
 > Organerkrankungen
 > Digitalisüberdosierung
 > Nikotin oder Koffeinmissbrauch

Zwillingspuls

>  auf zwei dicht aufeinanderfolgende Pulsschläge Schlagpause
> typisch bei Digitalisüberdosierung

 Absolute Arrhythmie

> Schlagfolge beschleunigt und total unregelmäßig (Tachyarrhythmie)
> Störung in der Reizbildung

Vorhofflimmern

> zahlreiche Flimmerbewegungen (300 - 400 / min.) der Vorhöfe
> Herzkrankheiten, akuter Herzinfarkt

Vorhofflattern

>schnelle 250 - 350 Schläge / min.), noch synchronisiert
> Herzkrankheiten

Kammerflattern

> rasche Folge von ca. 300 Kontraktionen / min
> Bewusstseinsverlust und lebensbedrohlicher Kreislaufschock
> entzündliche, degenerative Erkrankungen des Herzmuskels

Kammerflimmern

> Tätigkeit der Herzmuskelfasern völlig asynchron
> Herzkreislaufstillstand (nach 3-5 Minuten Gehirnschäden mit Todesfolge)

Atrioventrikuläre Leitungsstörungen (AV - Rhythmus oder AV - Block)

> Blockierung der Erregungsüberleitung von Vorhöfen zu Kammern
> Erkrankungen des Herzmuskels oder Digitalisüberdosierung
> Unregelmäßigkeit und Verlangsamung des Pulses
> Adams-Stokes-Anfall, z.Minderdurchblutung, Schwindel, Bewusstlosigkeit

Bradycardie (Verlangsamte Pulsfrequenz)

Puls unter 60 / min; Pulsdefizit ist keine Bradykardie (Arterie wird nicht erreicht).

  •  reduzierter Stoffwechsel, z.B. im Schlaf oder im Hungerzustand
  •  Leistungssport (hohes Schlagvolumen, gute Sauerstoffversorgung)
  •  erhöhter Hirndruck, z.B. bei Hirntumor, Hirnhautentzündung
  •  Reizbildungs- und Erregungsleitungsstörungen
  •  Schilddrüsenunterfunktion
  •  Medikamente

Puls unter 40  / min besteht Lebensgefahr!

 

Tachykardie (Beschleunigte Pulsfrequenz)

Puls über 100 / min

Begleitsymptome:

> Herzklopfen
> Herzjagen
> Blässe
> Müdigkeit
> Benommenheit
> Schwindel, evtl. kurzfristige Bewusstlosigkeit


 > Bei oder nach erhöhtem Sauerstoftbedarf (Arbeit, Erregung)
 > Zufuhr größerer Koffein- und Nikotinmengen
 > Verringerte Sauerstoffkonzentration in der Luft (z.B. Höhen)
 > krankhaft erhöhter Stoffwechsel (Fieber, Schilddrüsenüberfunktion)
 > Unfälle (z.B. Schock, große Blutverluste)
 > Herzkrankheiten (Oft mit Tachypnoe = beschleunigte Atmung)
 > Störungen im vegetativen Nervensytem
 > Medikamente

 

Puls messen

Pulsmessgeräte

Zunehmend werden im Klinkbereich elektrische Pulsuhren eingesetzt, in das die Patienten den Finger legen. Es gibt auch Kombigeräte für Puls und Blutdruck. Billige Geräte sagen aber nichts über die Pulsqualität aus.

Achtung:

Puls nicht nur zählen!

Pulsqualität ebenfalls feststellen!

Puls immer mit zwei oder drei Fingern messen.

 


Manuelle Messung


Man kann an verschiedenenen Stellen am Körper den Puls messen. Die wichtigsten Punkte sind:

  • Handgelenk
  • Halsschlagader
  • Leiste
  • Kniekehle (angewinkeltes Bein)
  • hinter dem Innenknöchel
  • mittlerer Fußrücken
  • Schläfe

 

Blutzucker

Als Blutzucker versteht man den Glucoseanteil im Blut. Glucose ist ein lebenswichtiger Energielieferant des Körpers. Das Gehirn, die roten Blutkörperchen und das Nierenmark benötigen Glucose zur Energiegewinnung. Der Glukosespiegel ist der Blutzuckerwert. Ist er dauerhaft erhöht, besteht der Verdacht auf Diabetes mellitus. Ist er zu niedrig, treten Symptome wie zittrige Hände, Schweißausbrüche oder Krampfanfälle auf bis zum Schock. Die Blutzuckermessung gehört zur Vitalzeichenkontrolle.

 

Blutzucker messen

Die gute Nachricht vorneweg: Blutzuckermessgeräte sind preiswert, werden sogar oft verschenkt. Und damit enden die guten Nachrichten. Das Blutzuckermessgerät ist nämlich eine einmalige Anschaffung - den Reibach machen die Hersteller mit den Teststreifen. Und die sind unangemessen teuer. Damit gibt es eine Zweiklassengesellschaft bei den Diabetikern: die einen mit gutem Einkommen, die sich die Teststreifen leisten und entsprechend ihren Blutzucker kontrollieren können, die anderen mit geringem Einkommen, die sich überlegen müssen, ob es wirklich nötig ist, den Blutzucker zu bestimmen, auch wenn es nötig wäre.

Gerade in der ambulanten Pflege sollte man sich, bevor man die Frage ansetzt "Warum haben Sie denn nicht....." überlegen, ob bei diesem Patienten die finanziellen Mittel ausreichen. Geschenkideen für Diabetiker mit geringem Einkommen zu Weihnachten, Geburtstagen, etc: statt Blumen eine Packung Teststreifen. Da zeigt unser hochgelobtes Gesundheitssystem seine zynische Fratze.

Damit Diabetiker nicht etwa preiswertere Teststreifen in ihr Gerät schieben können, funktioniert jedes Gerät nur mit den Teststreifen dieser Firma und jedes Gerät funktioniert anders. Kann man also das Blutzuckermessgerät von Patient A bedienen, heißt es nicht, dass man auch mit dem Gerät von Patient B klar kommt. Damit darf das Pflegepersonal als Erstes die Gebrauchsanweisung jedes Gerätes studieren - macht nichts, das Pflegepersonal hat ja mangels Auslastung sowieso zuviel Zeit.

Fazit: Patienten werden abgezockt, Pflegepersonal mutwillig die Arbeit erschwert und die Politik schweigt.

 

Blutzuckerwerte / Richtwerte

Hypoglykämie

Normbereich

Hyperglykämie

< 70 mg/dl

< 3,9 mmol/l

70 – 100 mg/dl

3,9 – 5,5 mmol/l

100 – 160 mg/dl

5,5 – 8,8 mmol/l

> 160 mg/dl

> 8,8 mmol/l

 

Maßeinheit für den BZ:
mg/dl (Milligramm pro Deziliter); ältere Einheit, in Deutschland üblich
mmol/l (Millimol pro Liter)
 
Hyperglykämie = zu hoher Blutzuckerwert
Hypoglykämie = zu niedriger Blutzuckerwert 

 

Arbeitsschritte:

  • Hände desinfizieren
  • Hände vom Patienten reinigen

Lebensmittelrückstände verfälschen das Ergebnis, mit warmem Wasser gewaschen ist die Durchblutung der Finger verbessert. Gut abtrocknen, da ansonsten das Messergebnis verfälscht wird. Normalerweise reicht das gründliche Händewaschen. Muss ein Hautantiseptikum angewendet werden, dann darauf achten, dass das  Hautantiseptik völlig verflogen ist, um nicht den Blutzuckerwert zu verfälschen.

  • Pflegepersonal muss Einmalhandschuhe zum Selbstschutz anziehen (RKI Empfehlung C 1.4., Landeshygieneverordnung)
  • Teststreifen mit trockenen Händen aus der Verpackung nehmen und diese sofort wieder verschließen
  • Teststreifen in das Blutzuckermessgerät stecken und kodieren
  • Stechhilfe fertig machen

Manuelle oder in entsprechende Vorrichtung, möglichst an der Seite der Fingerbeere stechen - geringeres Schmerzempfinden; Finger wechseln. Aus hygienischen Gründen und weil die Lanzetten stumpf werden, sollte jedes Mal eine neue Lanzette verwendet werden. Sollte zu wenig Blut kommen, muss die Stechtiefe korrigiert werden; nicht den Finger massieren. Die meisten Geräte kommen mit einer sehr geringen Blutsmenge aus.

  • Bluttropfen abwischen, zweiten Tropfen verwenden, auf den markierten Bereich des Teststreifens auftragen und Ergebnis ablesen
  • Messwerte in der Dokumentation oder im Blutzuckertagebuch eintragen (Viele Messgeräte speichern die Werte automatisch)
  • Pflege der Hände beachten (Häufiges eincremen; Hornhaut entfernen)
  • Hände desinfizieren

 

 

 

Bewusstsein

Der Bewusstseinzustand ergibt aus Wachheit, Reaktionsbereitschaft und Ansprechbarkeit zu einem bestimmten Zeitpunkt .

Bei klarem Bewusstsein ist der Mensch ansprechbar und zeitlich, räumlich, situativ und zur eigenen Person orientiert. 

 

Funktionen des Bewusstseins

  • Denkfähigkeit
  • Merkfähigkeit
  • Orientierung
  • Reproduktionsfähigkeit
  • Vorstellungskraft
  • Handlungsvermögen
  • Reaktionsbereitschaft
  • Durchhaltevermögen
  • Aufmerksamkeit

 

Beobachtung des Bewusstseins

Die Beobachtung des Bewusstseins geschieht normalerweise beiläufig. Eine gezielte Beobachtung ist erforderlich nach schweren Unfällen, Akuterkrankungen (Gehirn, Nervensystem, Herz, Kreislauf), Intoxikationen (Drogen, Medikamente, Giftpflanzen, Gase, Dämpfe, etc), instabilen Diabetes mellitus.  

 

Einen ersten Überblick zur Bewusstseinslage verschafft man sich mit dem Post-Schema:

P     (persönliche Orientierung)     Weiß er seine Daten (Name, Geburtsdatum, Wohnort)?

O     (örtliche Orientierung)            Weiß er, wo er sich befindet?

S     (situative Orientierung)          Weiß er, was passiert ist und kann es mitteilen?

T     (temporale Orientierung)       Weiß er, wie spät es ist, kennt das aktuelle Datum?

 

Es werden zwei Formen der Bewusstseinsstörung unterschieden:

 

  • Qualitative Bewusstseinsstörungen (qualitativ = die Qualität betreffend)

Nicht das gesamte Bewusstsein ist gleichermaßen eingeschränkt, sondern Teilbereiche sind vermindert oder verändert. Bewusstseinsveränderungen können Bewusstseinstrübung, Bewusstseinseinengung oder Bewusstseinsverschiebung sein. Typisch für qualitative Bewusstseinsstörungen sind Krankheitsbilder aus dem neurologischen oder psychiatrischen Bereich (z.B. Psychosen)

 

 

  • Quantitative Bewusstseinsstörungen (quantitativ = mengenmäßig, zahlenmäßig)

Das Bewusstsein ist insgesamt beeinträchtigt. 

Vier Stufen der Bewusstseinsveränderung:

Benommenheit

verlangsamtes Denken und Handeln

Orientierungsfähigkeit eingeschränkt

reduzierte Auffassungsgabe / Aufmerksamkeit

leicht zu wecken

Somnolenz

(krankhafte Schläfrigkeit)

kaum ansprechbar, lallen

undifferenzierte Mimik

Orientierungsfähigkeit stark eingeschränkt

nur durch äußere Reize weckbar

Sopor (tiefer Schlaf, oft als Präkoma bezeichnet)

nicht ansprechbar

Muskelspannung herabgesetzt

desorientiert

nur durch starke Reize weckbar

Koma (tiefer Schlaf, Steigerung von Sopor)

keine Reaktion, auch nicht auf Schmerzreize

Reflexausfälle 

Spontanatmung kann beeinträchtigt sein

Wecken nicht möglich

 

Eine Möglichkeit zur Feststellung des Ausmaßes der Bewusstseinstörung ist die Glasgow-Koma-Skala. 

Glasgow-Koma-Skala

Verhalten Reaktion Punkte
Augen öffnen

spontan

auf Ansprechen

auf Schmerzreiz

keine Reaktion

4

3

2

1

Verbale Reaktion

orientiert

desorientiert

zusammenhanglose Worte

Lautäußerungen, stöhnen

keine Reaktion

5

4

3

2

1

Motorische Reaktion

folgt Aufforderungen

gezielte Schmerzabwehr

ungezielte Schmerzabwehr

Beugehaltung

Streckhaltung

keine Reaktion

6

5

4

3

2

1

Leichte Bewusstseinsstörung 14-15 Punkte

Mittlere Bewusstseinsstörung 9-13 Punkte

Schwere Bewusstseinsstörung 3-8 Punkte

Gesamt-punkte

 

Quantitative Bewusstseinsstörungen entstehen beispielsweise durch Krankheitsbilder wie Tumore, Apoplex, Verletzungen, engleister Diabetes mellitus oder Erkrankungen des Gehirns. 

 

 


Kostenlose Homepage von Beepworld
 
Verantwortlich für den Inhalt dieser Seite ist ausschließlich der
Autor dieser Homepage, kontaktierbar über dieses Formular!